Отравление дурманом: разбор клинического случая

Дурман – дикорастущее однолетнее растение, имеющее множество применений, включая лекарственное и фармацевтическое, декоративное, религиозное и социальное. Однако неправильное его использование может привести к интоксикации, что вызывает тяжелые антихолинергические эффекты и даже смерть. Команда экспертов Королевской больницы Лестера, Великобритания, и Южной медицинской клиники Сан-Фернандо, Тринидад и Тобаго, подробно разобрали случай отравления дурманом. Цель отчета – пролить свет на токсическое воздействие растения и варианты лечения.

Дурман относится к семейству пасленовых (Solanaceae) и включает от девяти до 12 видов, в том числе Datura stramonium и Datura metel, которые наиболее распространены в Южной Америке. Дурмана используется во всем мире благодаря множеству лечебных свойств от обезболивающего, противовоспалительного и спазмолитического до стимулирующего воздействия на центральную нервную систему. Его, например, применяют как средство от заложенности дыхательных путей, при лечении зубных и кожных инфекций, алопеции, а также для облегчения колик в животе.

В культуре дурман используют в качестве ритуальных подношений, называемых джхаллами, в виде смеси или целиком во время Шиваратри, ежегодного индуистского праздника.

Более тревожным является то, что в некоторых частях мира подростки используют части этого растения в качестве рекреационного вещества из-за его галлюциногенного и эйфорического эффекта. Однако дурман может вызывать токсическое воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы.

Описываемый случай произошел в Тринидаде и Тобаго. 75-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи Южной медицинской клиники Сан-Фернандо после того, как родственники обнаружили его без сознания и с недержанием мочи на полу ванной комнаты. Последний раз его видели 16 часов назад в нормальном состоянии здоровья. В анамнезе у пациента была гипертония, гиперлипидемия и саркоидоз. При поступлении жизненные показатели были следующими: артериальное давление 161/71 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 108 ударов в минуту, частота дыхания 26 вдохов в минуту, температура тела 36°C, сатурация кислорода 97% на воздухе, уровень глюкозы в крови 161 мг/дл.

При неврологическом обследовании выявлена ​​оценка по шкале комы Глазго, колебавшаяся от 8 до 9, с двусторонним расширением зрачков. Пациент был возбужден, кожа покраснела. Тонус мышц был повышен в целом, сила мышц составляла 4/5 во всех группах, рефлексы Бабинского были положительными с обеих сторон. Очаговых неврологических нарушений или признаков менингеального раздражения не было, остальные результаты обследования были в норме, признаков травмы не обнаружено.

Результаты анализов крови (общий, биохимический и газового состава) были в пределах нормы, в то время как анализ мочи показал 3+, а токсикологические исследования крови и мочи были отрицательны. Электрокардиограмма показала синусовую тахикардию с нормальными интервалами PR и QTc, а радиологические исследования, включая КТ головного мозга, не выявили никаких отклонений. Дальнейший опрос родственников показал, что пациент, возможно, употребил неизвестное количество чая из дурмана после участия в праздновании Шиваратри. На данном этапе предварительным диагнозом было острое антихолинергическое отравление, вызванное употреблением напитка. Затем пациент был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и поддерживающей терапии.

В отделении интенсивной терапии внутривенное введение неостигмина в дозе 5 мг дважды с интервалом в пять минут (противопоказаний не было) привело к кратковременному улучшению оценки по шкале Глазго с 8 до 11 и уменьшению размера зрачков до 3 мм с обеих сторон. Хотя пациент первоначально мог кивать головой в ответ на вопросы и выполнять команды, вскоре он снова стал возбужденным, что потребовало седации 5 мг мидазолама.

В связи с возбуждением и снижением шкалы Глазго пациенту была проведена интубация для защиты дыхательных путей. Ее выполнили с помощью ремифентанила методом целевой контролируемой инфузии, пропофола 80 мг и рокурония 30 мг. Вентиляция проводилась в режиме синхронизированной перемежающейся вентиляции с непрерывной седацией с использованием ремифентанила и мидазолама. Была начата инфузия неостигмина со скоростью 0,5 мг/час с корректировкой дозы на основе ежечасной оценки зрачков. Поскольку у пациента также был рабдомиолиз с уровнем креатинкиназы 13 880 ед/л и уровнем миоглобина 6 076,6 нг/мл, был установлен форсированный диурез с помощью 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 4 л/24 часа и периодического введения фуросемида для поддержания диуреза >75 мл/час во избежание почечной недостаточности. Был также введен назогастральный зонд, через который был аспирирован большой объем желудочного содержимого, после чего было введено 100 граммов активированного угля.

Для оценки неврологического статуса проводились периодические перерывы в седации, и через 24 часа пациента удалось экстубировать, поскольку оценка по шкале Глазго улучшилась до 15/15 без дальнейшего возбуждения. Он мог выполнять команды, и его зрачки были 2,5 мм с обеих сторон, реагировали на свет. Инфузия неостигмина была прекращена через 36 часов. Учитывая, что ЭКГ и эхокардиограмма были в норме, незначительное повышение уровня тропонина было связано с рабдомиолизом. Уровни КФК (креатинкиназа или креатинфосфокиназа) и миоглобина продолжали снижаться до исходного уровня при повторном взятии крови. Повторный токсикологический анализ мочи показал наличие метаболитов каннабиса, хотя первоначальный анализ при поступлении был отрицательным. Остается неясным, почему первоначальный токсикологический анализ мочи не выявил их наличия.

После экстубации пациент сообщил, что смешал 5 стручков семян дурмана (приблизительно 400-500 семян), четверть унции марихуаны, 250 мл меда и 100 мл молока. Он выпил 200-250 мл напитка. Через 72 часа после госпитализации показатели жизненных функций пациента были следующими: артериальное давление 135/71 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 74 удара в минуту, частота дыхания 20 вдохов в минуту, сатурация кислорода 99% на комнатном воздухе. Неврологический статус пациента был стабильным, оценка по шкале Глазго составляла 15/15, он был выписан с рекомендациями и направлением на амбулаторное наблюдение.

Цветок дурмана содержит 64 алкалоида, но особое значение имеют алкалоиды белладонны (тропановые алкалоиды), которые включают метилированный атом азота наряду с антихолинергиками: атропином, скополамином и гиозином. Эти алкалоиды действуют как конкурентные антагонисты периферических и мускариновых ацетилхолиновых рецепторов, приводя к состоянию общего паралича парасимпатических иннервируемых органов, что приводит к проявлению классического антихолинергического синдрома. Острый психоз возникает из-за ингибирования ЦНС третичными аминами, вероятно, вследствие антагонизма постсинаптических рецепторов М1.

Неправильное употребление любой части растения приводит к антихолинергическому отравлению, но степень токсичности сильно варьируется и непредсказуема в зависимости от проглоченной части. Дурман имеет заостренные листья и крупные воронкообразные белые или фиолетовые цветки. Его плод – капсула или стручок сферической формы с мягкими шипами содержит до 200 мелких темно-коричневых или черных почковидных семян. Наибольшая концентрация токсинов обнаруживается в семенах, в частности в спелых, а кипячение или сушка разрушают их ядовитые свойства. От 50 до 100 семян содержат приблизительно 3-6 мг атропина. Токсичность проявляется при проглатывании, курении или местном всасывании через слизистые оболочки. Смертельная доза составляет от 50 до 100 семян дурмана, что эквивалентно 10-100 мг атропина и 2-4 мг скополамина. Однако исследования показали восстановление при дозе более 500 мг атропина в эквиваленте.

Отравление дурманом напоминает классическую картину интоксикации атропином и характеризуется многочисленными симптомами и признаками, которые можно разделить на периферические и центральные:

• Сухость кожи и слизистых оболочек, покраснение, повышенная температура (сухость кожи может помочь отличить антихолинергические токсические синдромы от симпатомиметических токсических синдромов).
• Расширение зрачков, неврологические нарушения с атаксией, кратковременная потеря памяти, дезориентация, спутанность сознания, галлюцинации, психоз, делирий и возбуждение, а также судороги и кома в тяжелых случаях.
• Синусовая тахикардия.
• Снижение моторики кишечника, илеус, задержка мочи.
• В некоторых тяжелых случаях развивается рабдомиолиз и молниеносный гепатит.
• В крайних, но редких случаях может наблюдаться дыхательный и сердечно-сосудистый коллапс.

Токсическое действие проявляется через 30-60 минут после приема внутрь и может сохраняться до 24-48 часов из-за замедленного опорожнения желудка. Лечение отравления дурманом сосредоточено на мониторинге, наблюдении и поддерживающей терапии.

При наличии серьезных подозрений на антихолинергическую токсичность вследствие употребления дурмана или любого другого растения, содержащего тропановые алкалоиды, проводится детоксикация желудка активированным углем в дозе 1 г/кг, которую можно повторить в течение 12 часов. Промывание желудка также имеет решающее значение для предотвращения реабсорбции токсинов через энтерогепатическую циркуляцию. Детоксикация желудка особенно важна, поскольку снижение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к замедленной абсорбции и задержке пиков, а следовательно, и к замедлению действия антихолинергического токсического синдрома.

Интубация и искусственная вентиляция легких необходимы для обеспечения проходимости дыхательных путей, предотвращения аспирации и оказания респираторной поддержки. Непрерывная седация с периодическими перерывами позволяет проводить неврологическую оценку и осуществлять раннюю экстубацию, тем самым минимизируя осложнения, связанные с интубацией и искусственной вентиляцией легких. Пациентам могут быть назначены бензодиазепины для контроля возбуждения и психоза.

Интенсивное введение жидкости помогает в лечении рабдомиолиза, возникающего вследствие прямой токсичности алкалоидов и вторичной миоглобинурии. Цель состоит в предотвращении почечной недостаточности. При оценке соотношения потребления и выделения жидкости пациенту могут также потребоваться диуретики. Задержка мочи также является частью антихолинергического токсического синдрома, усугубляя делирий в некоторых случаях. Гемодиализ не поможет в удалении алкалоидов дурмана, но может потребоваться при наличии острой почечной недостаточности или тяжелой рефрактерной гиперкалиемии.

Лечение гипертермии с помощью охлаждающих мер и парацетамола способствует разрешению тахикардии, а также инфузионной терапии. Крайне важно оценить состояние пациента на предмет признаков кардиотоксичности, таких как удлинение интервалов QT или QRS, поскольку это необходимо для общего лечения и оценки риска при использовании ингибиторов холинэстеразы.

Физостигмин – диагностическое и терапевтическое средство – представляет собой третичный аммониевый комплекс, который обращает вспять как центральные, так и периферические антихолинергические эффекты, поскольку является обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы. Идеальным антидотом при лечении антихолинергического синдрома является селективный антагонист рецепторов М1. Рекомендуемая начальная доза составляет от 0,5 до 2 мг внутривенно в течение 5 минут с повторными дозами при необходимости. Этот антидот рекомендуется при наличии сильного возбуждения и психоза, тахикардии или аритмий с сердечной нестабильностью, судорог и комы. Следует отметить, что существуют некоторые относительные противопоказания к применению физостигмина, к которым относятся брадиаритмии, внутрижелудочковая и атриовентрикулярная блокада, бронхоспазм, кишечная непроходимость, обструкция мочевого пузыря и заболевания периферических сосудов. Однако клинический анамнез некоторых случаев может потребовать применения физостигмина, и поэтому в этих случаях его можно использовать в уменьшенной дозе 0,5 мг. Физостигмин иногда назначают с осторожностью, чтобы отличить функциональный психоз от антихолинергического делирия.

В данном случае физостигмин был недоступен, но неостигмин был легко доступен в составе препаратов, обычно используемых для купирования нервно-мышечной блокады в операционной. Клиническое состояние пациента улучшилось лишь на короткое время после болюсного введения неостигмина, а затем снова ухудшилось; таким образом, потребовалась внутривенная инфузия. Авторы статьи признают, что физостигмин является наиболее часто упоминаемым антидотом в многочисленных исследованиях, хотя неостигмин аналогичен ему. Единственное различие между этими препаратами заключается в том, что третичная аминная структура физостигмина позволяет ему проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывая тем самым центральное холинергическое действие, тогда как неостигмин, являясь четвертичным аммониевым соединением, не способен проникать в ЦНС. Однако неостигмин, действуя периферически, смог обратить вспять периферические антихолинергические эффекты, в то время как седация использовалась для противодействия центральным психотическим эффектам и возбуждению, вызванным отравлением.

На второй день неврологический статус пациента значительно улучшился: он выполнял команды, ориентировался в пространстве и у него наблюдались частые опорожнения кишечника, что указывало на обратимость антихолинергического действия на кишечник. Оценка по шкале Глазго на тот момент составляла 15/15. Благодаря проведенным поддерживающим мерам и применению неостигмина для контроля периферических эффектов, вызванных антихолинергическим токсическим синдромом, его удалось экстубировать через 24 часа. Исследования показали, что неостигмин используется в качестве медикаментозной терапии для купирования кишечной непроходимости в сочетании с промыванием желудка.

Эксперты пришли к выводу, что при отсутствии других объективных признаков у пациентов с острым делирием, возбуждением и измененным психическим состоянием следует рассматривать антихолинергическую интоксикацию, вызванную употреблением растений. Случайное отравление может произойти из-за ошибочной идентификации семян, например, когда дети жуют их из любопытства или в результате неудачных попыток лечения. Однако диагностические проблемы встречаются часто из-за разнообразия клинических симптомов, неполного анамнеза, ошибочных действий самих пациентов, их родственников или друзей, а также, наконец, задержки или несвоевременного проведения лабораторных/химических анализов.

Смертельные случаи от отравления дурманом редки, но врачи и отдельные лица должны знать о его антихолинергическом действии, поскольку он легко доступен во многих частях мира и регулярно используется в различных религиозных обрядах. Во всем мире индуистские верующие подвергаются риску такого отравления, поскольку дурман используется в ритуальных подношениях и празднованиях. Необходимо активно просвещать врачей, индуистских священников и население о его потенциально опасных для жизни последствиях. Перед применением следует тщательно обдумать все аспекты, учитывая его смертельные свойства.

Поддержите меня переводом с карты по ссылке или QR-коду.

Поддержите меня донатом на Boosty.

Там же можно подписаться на ежемесячную поддержку.

Поделитесь этим постом!