Может ли The Lancet ошибаться? История о младенце, морфине и ученом, которому все поверили

Одна научная публикация изменила правила применения кодеина при грудном вскармливании. Однако спустя 20 лет встал острый вопрос о ее корректности. Правильно ли эксперты установили причину смерти ребенка, которая стала отправной точкой этой истории?

В апреле 2005 года в Торонто умер 12-дневный Тарик Джеймисон. Его мать Рани после родов получила обычное для того времени обезболивающее Tylenol No. 3. Ничего необычного в этом назначении не было. Но после смерти ребенка токсикологи обнаружили в его организме морфин. История выглядела как редчайший медицинский случай. Мать принимала кодеин, кодеин превращается в организме в морфин, ребенок находился на грудном вскармливании, значит, рассуждали специалисты, метаболит мог попасть в молоко, а оттуда младенцу.

Именно такую версию предложил канадский фармаколог и токсиколог Гидеон Корен. В 2006 году он с коллегами опубликовал в одном из самых авторитетных медицинских журналов мира The Lancet описание случая. Авторы предположили, что у матери имелась редкая генетическая особенность, из-за которой она очень быстро превращала кодеин в морфин. В результате ребенок мог получить опасную дозу с грудным молоком. На первый взгляд это была история о медицинской загадке, которую удалось разгадать. На деле же началась совсем другая история – о том, что происходит, когда убедительная научная гипотеза оказывается построена на данных, которые позднее начинают вызывать серьезные вопросы.

В 2026 году The Lancet впервые официально выразил обеспокоенность публикацией 2006 года. Теперь возникает неудобный вопрос: не помогла ли одна из самых известных научных публикаций о кодеине скрыть от внимания другую, гораздо более простую версию о том, что младенец получил препарат не через молоко.

Рани Джеймисон родила Тарика 18 апреля 2005 года. После родов ей назначили Tylenol No. 3 – комбинацию ацетаминофена (парацетамола), кодеина и кофеина, которую применяют для снятия умеренной боли. По опубликованным позднее данным, стандартная схема предполагала две таблетки каждые шесть часов, однако мать вскоре уменьшила дозу и принимала по одной таблетке за раз.

Для взрослого человека кодеин в такой дозировке не представлял ничего необычного. Но кодеин обладает особенностью, которая давно известна фармакологам: часть препарата превращается в морфин с помощью фермента CYP2D6 (цитохром P450 2D6). У разных людей этот процесс идет с разной скоростью. Генетические варианты фермента способны сделать человека так называемым ультрабыстрым метаболизатором: организм эффективнее превращает кодеин в морфин. Для взрослого это может означать более сильный эффект препарата. Для младенца ситуация потенциально опаснее: его организм еще не способен нормально справляться с некоторыми веществами.

В случае Тарика анализы действительно показали наличие опиоидов, это стало отправной точкой для версии Корена. В статье, опубликованной в The Lancet в августе 2006 года, он и его соавторы назвали произошедшее отравлением морфином у находившегося на грудном вскармливании новорожденного ребенка матери, которой был назначен кодеин. Но токсикологические данные можно было прочитать не только так.

Работа Корена получила огромное внимание. Если ребенок действительно мог погибнуть от морфина, образовавшегося из материнского кодеина и попавшего в грудное молоко, врачам приходилось заново оценивать безопасность препарата. История Тарика стала важным аргументом в дискуссии о кодеине. В последующие годы появились рекомендации проявлять крайнюю осторожность с его назначением кормящим женщинам. В 2009 году исследователи, среди которых был и Корен, опубликовали рекомендации по применению кодеина во время грудного вскармливания. Так трагедия одной семьи превратилась в медицинское предупреждение глобального масштаба.

Все выглядело логично. Есть препарат. Есть мать, которая его принимала. Есть редкий генетический вариант. Есть морфин в организме ребенка. Есть его смерть. Однако научная причинно-следственная цепочка должна выдерживать более неприятный вопрос: достаточно ли имеющихся данных, чтобы исключить другие объяснения? С этого вопроса спустя годы началась новая история.

Одним из исследователей, усомнившихся в первоначальной интерпретации, стал канадский токсиколог Дэвид Джурлинк. Проблема заключалась не в том, что сама идея передачи морфина через грудное молоко была невозможна. Проблема заключалась в конкретных концентрациях веществ, обнаруженных у Тарика. Если морфин действительно образовался в организме матери из принятого ею кодеина, затем попал в грудное молоко и после этого был принят ребенком, вся цепочка должна соответствовать известной фармакокинетике.

Но чем внимательнее специалисты рассматривали результаты анализов, тем больше возникало вопросов. Особенно важным оказалось наличие в организме ребенка не только морфина, но и самого кодеина и ацетаминофена. Согласно критике, которую позднее публично высказывали токсикологи, некоторые из обнаруженных концентраций плохо согласовывались с предположением, что ребенок получил вещества исключительно через грудное молоко. В желудке ребенка также обнаружили кодеин.

Эти обстоятельства приобретают совершенно другой смысл, если рассматривать альтернативную гипотезу. Например, препарат мог попасть в организм ребенка непосредственно. Вместо чрезвычайно редкой генетической реакции матери ученые получили вопрос о возможном прямом отравлении младенца. Это совсем не одно и то же.

Критики Корена спрашивали, почему его публикация не представила все эти данные в полном объеме и почему версия передачи препарата через молоко стала доминирующей? Недавнее расследование издания The New Yorker утверждает, что данные токсикологии существенно осложняли первоначальную картину. В частности, автор публикации Бен Тауб обращает внимание на концентрации кодеина и ацетаминофена и на обнаружение кодеина в желудке ребенка.

Чтобы понять, почему первоначальная версия получила такое влияние, нужно знать, кем был Гидеон Корен. В 1980-х годах он основал в Hospital for Sick Children в Торонто программу Motherisk. Ее идея была простой и чрезвычайно важной: беременным и кормящим нужна достоверная информация о том, какие лекарства и химические вещества могут навредить ребенку. В то время область была значительно менее изучена, чем сегодня, данных о безопасности препаратов было мало.

Motherisk быстро приобрела хорошую репутацию. Программа консультировала врачей и пациентов, публиковала материалы и стала одним из заметных центров исследований лекарственной безопасности во время беременности. В 2011 году Motherisk признали одним из наиболее успешных проектов в конкурсе канадских медицинских исследований.

Поэтому и публикация Корена о Тарике появилась не в информационном вакууме. Ее написал ученый с огромным авторитетом, представлявший известную исследовательскую программу, а опубликована она была в The Lancet. Для врача в любой стране это означало примерно следующее: если такой специалист сообщает о редком, но смертельно опасном побочном эффекте, к его словам нельзя не прислушаться.

История с кодеином стала особенно тревожной на фоне последующих событий вокруг Motherisk. В 1990-х годах при программе появилась лаборатория, занимавшаяся анализом волос на запрещенные вещества и алкоголь. Результаты использовались, например, в делах о защите детей и других судебных процессах. Со временем выяснилось, что лаборатория не соответствовала требованиям, необходимым для надежной судебной токсикологии. Независимая проверка, проведенная по поручению правительства Онтарио, пришла к выводу, что анализы волос, выполнявшиеся лабораторией Motherisk, были «неадекватными и ненадежными» для использования в уголовных и семейных судебных разбирательствах. Лаборатория была закрыта в 2015 году.

Масштаб проблемы оказался огромным: результаты лаборатории использовались в тысячах дел, связанных с защитой детей. На этом фоне возникла еще одна неприятная закономерность. Когда организация годами пользуется огромным авторитетом, ошибки в одном направлении начинают влиять на восприятие работы в других. Исследователи, врачи, редакторы журналов и государственные органы вынуждены спрашивать себя: если методология оказалась ненадежной там, где результаты могли решить судьбы семей, насколько можно доверять другим выводам той же исследовательской структуры?

Больница SickKids впоследствии провела собственную проверку публикаций Корена. В 2023 году она сообщила, что изучила его исследования и обратилась в пять научных журналов по поводу 12 публикаций, где могли присутствовать нераскрытые конфликты интересов. При этом само учреждение подчеркивало, что по ряду вопросов окончательные выводы сделать невозможно из-за отсутствия данных и давности исследований.

Пожалуй, самая странная деталь всей этой масштабной истории обнаружилась далеко от первоначального дела Тарика. В 2010 году Гидеон Корен и Майкл Ридер опубликовали в журнале Paediatrics & Child Health статью «Baby boy blue – why is this newborn lethargic?» Она выглядела как обычный разбор клинического случая. В тексте рассказывалось о недельном мальчике, которого доставили в отделение неотложной помощи из-за плохого питания и нарастающей вялости. Ребенок находился на грудном вскармливании, мать принимала препарат с кодеином. У младенца наблюдались симптомы, характерные для воздействия опиоидов.

Для читателя все выглядело совершенно определенно: перед ним описание реального пациента и медицинские выводы, которые следует из этого случая сделать. Но позднее выяснилось, что серия материалов, в которой была опубликована эта статья, предназначалась для обучения и использовала вымышленные клинические виньетки. Проблема заключалась не в самом факте использования вымышленного пациента, такой прием совершенно нормален в медицинском образовании. Проблема заключалась в том, что читателю это не было ясно обозначено.

В 2026 году Канадское педиатрическое общество выпустило исправление, добавившее соответствующую оговорку к большому числу старых публикаций серии. Всего журналу пришлось исправлять 138 клинических материалов, чтобы обозначить их как основанные на вымышленных случаях. Статья «Baby Boy Blue» привлекла особое внимание, так как текст использовался в качестве дополнительной иллюстрации той же идеи: кодеин матери, повышенное образование морфина, воздействие на ребенка через грудное молоко.

Но если сам клинический случай никогда не происходил, он не может служить независимым подтверждением того, что такая цепочка привела к смерти реального ребенка. Это принципиальная разница между примером для обучения и наблюдением из клинической практики.

В 2020 году токсикологи Джошуа Ципурски и Дэвид Джурлинк опубликовали работу с красноречивым названием «The Implausibility of Neonatal Opioid Toxicity from Breastfeeding» – «Неправдоподобие опиоидной токсичности у новорожденных вследствие грудного вскармливания». Сама по себе она не доказывала, что Тарик был отравлен непосредственно. Но исследователи поставили под сомнение более широкую идею о том, что грудное молоко матери, принимающей обычные терапевтические дозы кодеина, способно объяснить тяжелое опиоидное отравление новорожденного в тех обстоятельствах, которые описывались в литературе.

В это же время публикации, связанные с Motherisk и Кореном, продолжали подвергаться проверке. Некоторые статьи были отозваны, другие исправлены, по третьим появились официальные предупреждения. К 2021 году, по подсчетам Retraction Watch, журналы отозвали пять статей Корена, исправили четыре и выпустили три заявления об обеспокоенности. Одна из них оставалась особенно важной. Та самая, с которой все началось. Статья в The Lancet 2006 года.

В январе 2026-го один из соавторов работы обратился в редакцию The Lancet с утверждениями, которые потребовали нового рассмотрения старого исследования. Результатом стало решение журнала выпустить Expression of Concern – официальное уведомление о том, что публикация вызывает серьезные вопросы и требует дополнительного расследования. Документ появился в феврале 2026 года. Журнал не объявил исходную статью автоматически недействительной, но тем самым впервые официально обозначил проблему с ее достоверностью.

Это важное различие. «Статья отозвана» и «журнал выражает обеспокоенность» – не одно и то же. В первом случае научная публикация формально удаляется из достоверного научного корпуса. Во втором редакция сообщает читателям: с результатами этой работы что-то серьезно не так, и необходимо разобраться. Иными словами, спустя более 20 лет после смерти Тарика Джеймисона научный мир вернулся к исходному вопросу. Что на самом деле произошло с младенцем?

Велик соблазн заявить, что ученый доказал отравление ребенка через молоко матери, наоборот, непосредственное отравление. Однако доступные данные не позволяют делать категоричный вывод. Первоначальная версия – смертельная интоксикация морфином, возникшим из материнского кодеина и поступившим к ребенку через грудное молоко, – была опубликована как научное объяснение трагедии и получила колоссальное влияние на медицину в целом. Последующий анализ токсикологических данных поставил это объяснение под серьезное сомнение.

Особенно важны вопросы о концентрациях веществ и наличии кодеина в организме ребенка. Они заставляют рассматривать возможность прямого попадания препарата в организм младенца, хотя сама эта гипотеза не является установленным фактом. Возникает парадокс. Возможно, научное сообщество слишком быстро нашло объяснение, которое прекрасно укладывалось в известную фармакологию кодеина, и поэтому перестало достаточно внимательно искать другие объяснения.

Наука особенно уязвима перед красивыми или складными историями, и смерть Тарика в этом была почти идеальной. Ее объяснение не только звучало убедительно, но и давало врачам практический вывод. Если кодеин может превращаться в морфин слишком быстро и опасно для ребенка, его нужно ограничить или вовсе избегать у кормящих женщин. Научная гипотеза превратилась в клиническую рекомендацию, которая начала жить собственной жизнью, попав в учебники, инструкции, протоколы лечения и рекомендации медицинских организаций. Ее цитировали в последующих исследованиях, на нее ссылались новые авторы, считая фундаментальной. Возник эффект снежного кома: чем больше людей цитирует исходную статью, тем убедительнее она выглядит. Однако даже большое количество цитирований не становится доказательством истинности.

Многими наблюдателями отдельно отмечается тревожная сторона всей этой истории. Ошибки ученых неизбежны, но проблемы возникают, когда научная система слишком долго не замечает ошибку, потому что автор обладает высоким статусом, публикация вышла в престижном журнале, а вывод кажется удобным и практически значимым. Это не рассказ о плохом ученом, а скорее предупреждение о том, что нельзя ссылаться на прежнюю репутацию. Репутация может измениться.

Поддержите меня переводом с карты по ссылке или QR-коду.

Поддержите меня донатом на Boosty.

Там же можно подписаться на ежемесячную поддержку.

Поделитесь этим постом!