Итоговый доклад независимого расследования судьи Кэтрин Тирлуолл показал: руководство больницы годами игнорировало тревожные сигналы врачей, а родителей погибших детей держали в неведении. По мнению экспертов, более ранняя реакция могла спасти жизни.
Независимое расследование обстоятельств дела британской медсестры Люси Летби пришло к жесткому выводу: в больнице графини Честерской произошел полный провал системы защиты младенцев. Руководство учреждения не смогло должным образом отреагировать на предупреждения врачей и слишком долго не воспринимало подозрения в отношении Летби как вопрос безопасности пациентов. Итоговый доклад под руководством судьи Кэтрин Тирлуолл был опубликован 15 сентября 2026 года. Он насчитывает более 800 страниц и содержит рекомендации, которые должны изменить работу неонатальных отделений британской Национальной службы здравоохранения.
Один из самых серьезных выводов расследования касается вопроса, который неизбежно возникал на протяжении всего дела: можно ли было остановить происходящее раньше. По мнению Тирлуолл, да. Если бы руководство больницы своевременно отреагировало на опасения врачей и ввело необходимые меры защиты, трое младенцев могли бы не погибнуть. Еще несколько детей, вероятно, избежали бы причиненного им вреда.
Особенно важным оказался период после серии тревожных случаев в 2015 году. Врачи заметили необычный рост числа тяжелых осложнений и смертей в отделении и начали подозревать, что происходящее может быть связано не только с состоянием самих пациентов. Однако руководство больницы не стало немедленно рассматривать эти сведения как возможную угрозу со стороны сотрудника. Расследование пришло к выводу, что если бы Летби отстранили от работы после того, как врачи впервые официально заявили о своих подозрениях, двое младенцев, погибших позднее, могли бы остаться живы. Кроме того, несколько других детей могли бы избежать нападений.
Еще один критический момент возник после обнаружения необычного результата анализа, связанного с инсулином. По мнению расследования, своевременное внимание к этому результату могло привести к гораздо более раннему выявлению происходящего. При этом Тирлуолл специально оговорила: невозможно с абсолютной точностью установить, сколько смертей удалось бы предотвратить. Речь идет о выводах расследования о том, что часть смертей и случаев причинения вреда была потенциально предотвратима.
Одним из главных объектов критики стали отношения между врачами и администрацией больницы. Консультанты неоднократно обращали внимание руководства на необычную последовательность ухудшений состояния младенцев. Однако старшие медсестры и менеджеры, согласно докладу, не считали опасения врачей достаточно убедительными. Вместо того чтобы запустить процедуру защиты пациентов и проверить версию о намеренном причинении вреда, руководство организовывало внутренние проверки, которые не отвечали на главный вопрос: мог ли кто-то из сотрудников намеренно причинять вред детям?
В докладе подчеркивается принципиальная вещь: для начала такой проверки не требовалось сначала доказать вину сотрудника. Достаточно было обоснованного подозрения. Именно этого, по мнению Тирлуолл, руководство больницы не понимало. В существовавшей системе защиты детей вообще не было нормальной процедуры на случай, если медицинский работник подозревается в намеренном причинении вреда пациенту.
Особенно показательной стала реакция больницы после того, как Летби сама пожаловалась на врачей, выражавших сомнения в ее работе. Расследование установило, что в результате сами консультанты оказались объектами внутренних разбирательств. Троих врачей заставили извиняться перед Летби. Более того, обсуждалась возможность вернуть медсестру в неонатальное отделение после того, как ее уже отстранили от непосредственной работы с детьми. Тирлуолл сочла такой подход одним из проявлений глубокой дисфункции управления больницей: вместо того чтобы разобраться с первоначальными предупреждениями, администрация фактически позволила конфликту переместиться на тех, кто эти предупреждения высказал.
Еще одна важная претензия касается времени обращения в полицию. Летби окончательно отстранили от клинической работы в июле 2016 года. Однако полиция была подключена лишь спустя месяцы. Расследование считает эту задержку неоправданно долгой. Руководство больницы, по выводам Тирлуолл, слишком долго пыталось решить проблему внутри учреждения, хотя речь уже шла о возможном намеренном причинении вреда детям.
В докладе также критикуются последующие внутренние и внешние проверки. Они не занимались непосредственно вопросом возможного намеренного причинения вреда и, следовательно, не могли дать ответ на главный вопрос, который беспокоил врачей.
Отдельный раздел доклада посвящен родителям погибших и пострадавших младенцев. Они долгие годы не знали, что внутри больницы существовали серьезные подозрения относительно возможного намеренного причинения вреда их детям. Родителям не сообщали о проводившихся проверках, а их согласие не всегда получали перед передачей медицинских документов детей сторонним специалистам и организациям. Лишь в 2018 году некоторые семьи узнали, что внезапные ухудшения состояния и смерти их детей могли быть связаны с действиями медсестры, которой они доверяли.
Тирлуолл назвала отношение руководства к родителям предосудительным. В докладе также отражено мнение некоторых семей: руководство больницы больше заботилось о ее репутации, чем о том, чтобы честно информировать родителей о происходящем.
Двое экспертов покинули команду защиты Люси Летби
Некоторые аргументы, используемые для оспаривания обвинительных приговоров, противоречат «имеющимся доказательствам, научным данным и установленным физиологическим принципам», утверждают ученые.
Читать далее Двое экспертов покинули команду защиты Люси Летби
Расследование подготовило ряд рекомендаций для Национальной службы здравоохранения Великобритании. Самая необычная из них – камеры возле каждого кювеза и инкубатора. Родители должны получить возможность удаленно наблюдать за своим ребенком в любое время. По мнению авторов доклада, такая система может одновременно повысить безопасность и дать родителям возможность видеть ребенка, когда они физически не могут находиться в палате.
Еще одна рекомендация касается хранения инсулина. Пока не будет создана система биометрического контроля доступа, больницам предлагают установить камеры, направленные на холодильники и другие места хранения препарата.
Кроме того, больницы должны создать систему контроля смертей детей и младенцев на уровне руководства. Если статистика показывает необычный рост смертности или другие подозрительные тенденции, информация должна автоматически передаваться на уровень совета директоров учреждения.
Всего расследование подготовило 17 рекомендаций, касающихся защиты младенцев, управления больницами, профессионального контроля и расследования подозрений в отношении медицинских работников.
Доклад Тирлуолл не стал последним этапом расследований. В отношении бывших руководителей больницы продолжается отдельное полицейское расследование. Несколько бывших руководителей были задержаны по подозрению в непредумышленном убийстве вследствие грубой халатности. Кроме того, проверяется возможная ответственность организации в целом. Поэтому выводы Тирлуолл могут иметь последствия не только для системы здравоохранения, но и для людей, которые руководили больницей в тот период.
Сыновья Коури Ричинс хотели, чтобы ей дали пожизненное, и их желание исполнилось
Перед тем как был озвучен приговор Коури Ричинс за смертельное отравление мужа, ее трое сыновей ясно выразили свои чувства. Они призвали судью Ричарда Мразика приговорить мать к пожизненному заключению и заявили, что опасаются за свою безопасность, если она когда-либо выйдет на свободу.
Читать далее Сыновья Коури Ричинс хотели, чтобы ей дали пожизненное, и их желание исполнилось
В 2023 году Люси Летби была признана виновной в убийстве семерых младенцев и покушении на убийство еще семерых. Преступления, согласно обвинению, происходили в больнице герцогини Честерской в 2015-2016 годах. Она получила несколько пожизненных сроков без права на освобождение и продолжает отрицать свою вину.
При этом важно не смешивать выводы расследования Тирлуолл с новым судебным решением по делу Летби. Расследование не пересматривало ее виновность. Оно исходило из того, что вынесенные судами приговоры являются установленным фактом, и изучало прежде всего то, почему больница не смогла вовремя отреагировать на происходившее.
Тем временем дело Летби продолжает вызывать споры. Комиссия по пересмотру уголовных дел Великобритании рассматривает материалы, представленные ее защитой, и вопрос о возможном направлении дела обратно в Апелляционный суд.
Поддержите меня переводом с карты по ссылке или QR-коду.
Поддержите меня донатом на Boosty.
Там же можно подписаться на ежемесячную поддержку.
Поделитесь этим постом!
Больше на Сто растений, которые нас убили
Подпишитесь, чтобы получать последние записи по электронной почте.
