Дигоксиноподобная токсичность семян желтого олеандра: разбор клинического случая

Тевеция перуанская (Thevetia peruviana) или желтый олеандр — это кустарник из семейства кутровых, широко распространенный в тропических и субтропических регионах. Он часто используется в качестве декоративного растения, однако опасен, так как все части растения токсичны для большинства позвоночных, поскольку содержат сердечные гликозиды. Известны многочисленные случаи преднамеренного и случайного отравления людей, один из клинических случаев подробно представили эксперты медицинской организации Harris Health System, Хьюстон, США, Крупа А. Сунил, Карл-Энтони Робинсон и Жаклин Милтон-Браун.

Отравление в результате преднамеренного самоповреждения с помощью желтого олеандра приводит к значительной смертности в странах Южной Азии, особенно в Индии и Шри-Ланке. В Шри-Ланке большинство случаев зарегистрировано с 2005 по 2010 год, когда наблюдалась настоящая волна подобных преднамеренных попыток.

Употребление любой части растения опасно, поскольку оно содержит сердечные гликозиды, включая теветин А, теветин В, нерифолин и олеандрин, которые могут вызывать кардиотоксичность и фатальные аритмии. Thevetia peruviana содержит сердечные гликозиды, которые ингибируют натрий-калиевый насос (Na⁺/K⁺-АТФаза) в клетках миокарда, увеличивая внутриклеточный натрий и способствуя притоку кальция через натрий-кальциевый обменник.

Это усиливает сократительную способность миокарда, одновременно повышая тонус блуждающего нерва, замедляя сердечную проводимость, уменьшая хронотропию и удлиняя рефрактерный период. Первоочередным методом лечения тяжелой интоксикации сердечными гликозидами является иммунопреципитат дигоксина (DigiFab). Он быстро связывается со свободным дигоксином с высокой аффинностью, тем самым отсоединяя дигоксин от натрий-калиевого насоса.

Данный отчет о случае заболевания освещает токсическое действие Thevetia peruviana, симптомы, связанные с ее отравлением, и важность своевременного введения DigiFab, которое может спасти жизнь. Он также повышает осведомленность общественности о коммерческой доступности этих семян (желтый олеандр обнаруживается во многих БАДах и аюрведических товарах) и рисках, связанных с потреблением коммерчески доступных продуктов, которые не имеют надлежащей проверки безопасности и эффективности.

Речь идет о 70-летнем мужчине с анамнезом, включающим доброкачественную гиперплазию предстательной железы, гипертонию, гиперлипидемию, узлы в легких, преддиабет и субклинический гипотиреоз. Он принимает на дому габапентин, доксазосин, левотироксин, аторвастатин, финастерид и аспирин. В рамках самостоятельной гомеопатической практики пациент обратился за медицинской помощью после приема внутрь Thevetia peruviana, которую по ошибке принял за бразильский орех.

В течение 30 минут после приема мужчина был доставлен в больницу, где у него впоследствии появились тошнота, рвота и боли в животе. Он отрицал наличие одышки, обморока или боли в груди. Впоследствии у него развились множественные эпизоды синусовой брадикардии (от 40 до 50 ударов в минуту). При аускультации шумов или галопа не было, пациент был в сознании и ориентирован в пространстве, оценка по шкале комы Глазго (GCS) составила 15 баллов. Была проведена консультация с токсикологическим центром, который рекомендовал вводить пять флаконов DigiFab внутривенно каждые 10 минут, максимум 15 флаконов.

Пациенту ввели четыре флакона имеющегося в наличии внутривенного препарата DigiFab, но у него сохранялась синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 40 ударов в минуту и ​​артериальным давлением (АД) в диапазоне 125-135/63-75 мм рт. ст. вследствие токсического действия дигоксина. Дополнительно было введено 4 г сульфата магния для антиаритмического эффекта. После появления головокружения, тахипноэ и сообщений о нарушениях зрения (темно-коричневые и оранжевые оттенки), а также судорожных движений, подергиваний лица и периодов потери сознания, пациента перевели в отделение интенсивной терапии кардиологического профиля.

Кроме того, у мужчины наблюдалось ухудшение брадикардии до 30 ударов в минуту и ​​АД 112/62 мм рт. ст. Доза 1 мг атропина увеличила ЧСС до 120 ударов в минуту. Пациент пришел в себя, но по-прежнему сообщал о нечетком зрении. Он отрицал боль в груди, онемение, покалывание или одышку. Однако у него развилась гипотермия, которую удалось купировать с помощью устройства Bair Hugger.

Терапия препаратом DigiFab была возобновлена. У пациента наблюдались множественные аритмии, включая синусовую брадикардию, вариабельные атриовентрикулярные (АВ) блокады II типа и эпизоды тошноты. В первый день госпитализации ему было введено в общей сложности 8 флаконов внутривенного препарата DigiFab в связи с персистирующей фибрилляцией предсердий с АВ-блокадой и брадикардией.

В общей сложности за первые два дня он получил 15 флаконов (600 мг) DigiFab. Общий уровень дигоксина в сыворотке крови снизился до 0,99 нг/мл. После ранних эпизодов брадикардии, потребовавших вмешательства, его ЧСС стабилизировалась на уровне 60 ударов в минуту, а АД колебалось в пределах 100-120/57-71 мм рт. ст. без дальнейшего вмешательства. Симптомы исчезли, пациент был выписан в стабильном состоянии после четырех дней госпитализации. Через неделю после выписки он оставался гемодинамически стабильным и вернулся к своему исходному функциональному состоянию.

Как отмечалось выше, Thevetia peruviana произрастает в разных частях мира и содержит сердечные гликозиды, которые ингибируют натрий-калиевый насос в клетках миокарда. Это повышает внутриклеточный уровень натрия, что приводит к увеличению притока кальция через натрий-кальциевый обменный насос и усилению сокращения миоцитов. Также повышается вагусный тонус, что приводит к снижению хронотропии, замедляет проводимость и удлиняет рефрактерный период в сердечной ткани. При токсических концентрациях эти эффекты нарушают электрическую стабильность, вызывая аритмии из-за повышенной возбудимости клеток и снижения потенциала покоя.

Острое отравление желтым олеандром обычно вызывает рвоту, головокружение, боли в животе, расширение зрачков и сонливость. У пациентов может наблюдаться гиперкалиемия и аритмии, чаще всего брадиаритмии и атриовентрикулярные блокады. Аналогичные результаты были получены в ретроспективном наблюдательном исследовании, где пациенты поступали в больницу в среднем через 12,29 ± 8,48 часа после употребления желтого олеандра, при этом тяжесть отравления варьировалась от рвоты (80%) до смерти (6,7%). Все части растения токсичны, а тяжесть отравления зависит от количества съеденного и фармакокинетики.

Обычно токсическая доза составляет от 15 до 20 г корней или от 8 до 10 семян, хотя она варьируется в зависимости от концентрации, степени измельчения растения, индивидуальной реакции и потенциальных сопутствующих заболеваний. Признаки и симптомы токсичности могут проявляться с задержкой из-за среднего периода полураспада, составляющего приблизительно 42,9 часа.

В качестве терапии первой линии при тяжелой интоксикации сердечными гликозидами используется DigiFab. Он связывает свободный дигоксин с высокой аффинностью, удаляя его из рецепторов Na⁺/K⁺-АТФазы. Приблизительно 40 мг DigiFab нейтрализуют 0,5 мг дигоксина. Введение препарата может вызвать быстрое снижение уровня калия в сыворотке крови, что требует частого мониторинга, особенно в первые дни после введения.

При острой передозировке, если продолжается желудочно-кишечное всасывание, может быть использован активированный уголь. Однократная доза активированного угля наиболее эффективна в течение часа после приема токсина, в дозе 50-100 г, в то время как многократные дозы активированного угля могут быть использованы для препаратов с пролонгированным всасыванием или энтерогепатической рециркуляцией, по 50 г каждые 4-6 часов. Применение активированного угля более чем через час после приема может быть полезным в отдельных клинических ситуациях, таких как прием препаратов пролонгированного действия, веществ, замедляющих опорожнение желудка, или массивных передозировок, при которых ожидается продолжающееся желудочно-кишечное всасывание.

Уголь снижает токсичность, ограничивая всасывание и прерывая энтерогепатическую рециркуляцию, увеличивая клиренс препарата с 12 л/ч до 18 л/ч и сокращая период полувыведения с 37 до 22 часов. Агрессивная инфузионная терапия и коррекция электролитного дисбаланса составляют основу поддерживающего лечения при отравлении желтым олеандром.

Хотя растительные препараты считаются населением безопасными из-за своего природного происхождения, они могут представлять значительную опасность для здоровья, несмотря на рекламу, утверждающую их пользу. В данном случае пациент употребил семена Thevetia peruviana, полагая, что это облегчит его доброкачественную гиперплазию предстательной железы, но вместо этого получил опасное для жизни отравление.

Данный клинический случай ограничен тем, что в нем рассматривается только один пациент, что ограничивает возможность обобщения результатов. Кроме того, ограниченный доступ к DigiFab может затруднить лечение, а без контрольной группы невозможно подтвердить эффективность и оптимальную дозировку при отравлении желтым олеандром.

Представленный случай подчеркивает важность раннего выявления отравления желтым олеандром и незамедлительного применения препарата DigiFab, который спас жизнь пациенту, проглотившему семена Thevetia peruviana. Он также подчеркивает необходимость повышения осведомленности общественности о потенциальных опасностях, связанных с нерегулируемыми растительными лекарственными средствами. Кроме того, этот случай подчеркивает, что продукты, продаваемые как натуральные, не являются безопасными, и подтверждает важность консультации с медицинскими работниками перед использованием таких средств.

Поддержите меня переводом с карты по ссылке или QR-коду.

Поддержите меня донатом на Boosty.

Там же можно подписаться на ежемесячную поддержку.

Поделитесь этим постом!